Fecha _________________

Atencion Miembro Del Congreso De Los Estados Unidos,

Yo Pido su asistencia en resolver mi problema que tengo con (nombre de la agencia):

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Por favor escribe un sumario breve de su problema.

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En acuerdo con la Acta De Cesion, Usted esta autorizado en obtener informacion para asistir me. Yo entiendo que la informatcion en esta acta se puede dar a la agencia que nombre para solicitar una resolucion.

Nombre ________________________________ Telefono (De Casa) ___________________

Firma __________________________________ Telefono (De Trabajo) __________________

Domicilio __________________ Ciudad ______________ Estado _____ Codigo Postal ______

Seguro Social# ________________ VA Claim # _______________ INS # A- ______________